2020腎臓リハビリテーション学会学術集会が終了（2020/2/23現在）。
同時に、第2回腎臓リハビリテーション指導士試験も終わりました。
記憶が新しいうちにまとめておき、来年度以降に指導士試験を受ける方の参考になるように記しておきたいと思います。
そして、2020年3月18日更新
無事、認定試験を通りました。心リハ指導士、腎リハ指導士として活動し、成果をだしていきたいと思います。
Contents
■腎リハ指導士
□そもそも腎リハとは
定義上では、
腎疾患や透析医療に基づく身体的・精神的影響を軽減させ、症状を調整し、生命予後を改善し、心理社会的ならびに職業的な状況を改善することを目的として、運動療法、食事療法と水分管理、薬物療法、教育、精神・心理的サポートなどを行う、長期にわたる包括的なプログラム」
（腎臓リハビリテーションガイドライン）
）とされています。
心臓リハビリも同様ですが、
疾患をもった身体で生活することには、さまざまな困難がつきまとうわけです。
それが、食事管理や服薬行動だったりするわけですが、
それ以外にも、仕事や家事をしながら治療を受けたり、さまざまな合併症の予防行動をとることが求められます。
そういった、身体や精神などの機能や能力の低下した人に対し、さまざまな手段で包括的に支援することの総称を「リハビリテーション」といいます。
（機能の改善のための運動を捉えがちですが、それは狭義の意味なんですね）
特に、腎臓病の患者さんは、腎臓病が進行すると、末期腎不全という透析を必要とする状態になります。
僕ら医療者は、その透析になる前段階で予防し、さらに、患者さんが病気を持っていたとしても、なるべく健康的に、そしてその人らしく生活できることを支援しなければなりません。
その手段として、さまざまな側面から、患者さんの治療や療養生活を支援するために、医療者がチームを組み、
患者さん個人にあった治療や教育を考えようとした動きがとして体系化しようとしているのです。
それを腎臓病に対するリハビリテーション、「腎臓リハビリテーション」として学会が定義したのが、かれこれ10年ほど前になるわけです。
□腎リハ指導士
腎臓リハビリを唱えた、腎臓リハビリテーション学会は、
2018年の学術集会で、「腎臓リハビリテーション指導士」の立ち上げを発表しました。
すでに、心臓リハビリでは指導士制度が波に乗っていることもあり、
それに追随した形で、腎臓リハビリの質の担保をするため、ガイドラインの作成と指導士の認定制度を開始するに至ったのです。
ここには、厚生省との話し合いの中で、
腎臓病を持つ患者に対する運動指導やリハビリに診療報酬をつけるために必要な制度として作られていったそうです。
残念ながら、腎臓リハビリに関する2020年の診療報酬はつかなかったのですが、
2年後の2022年の改定に向けて、指導士の育成とエビデンスの構築が今後さらに重要になっていきます。
そして、腎リハ指導士に特徴的なのは、
心リハ指導士とは異なる職種においても資格試験が受けられることです。
心リハ指導士の受験資格には、
医師、看護師、理学療法士、臨床検査技師、管理栄養士、薬剤師、臨床工学技師、臨床心理士、作業療法士、あるいは健康運動指導士のいずれかの資格（全10資格）、と記載があります。
それに対し、腎リハ指導士では、
医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、臨床検査技師、栄養士（管理栄養士）、薬剤師、臨床工学技士、臨床心理士（公認心理師）、および健康運動指導士のいずれかの資格（全13資格）であり、多くの医療職種に門戸の開かれた資格でもあるのが特徴です。
透析に関わる臨床工学技士がリハビリの視点を持ってくれるのは、心強いですよね。
つまりは、それだけ多角的な視点が腎臓病をもつ患者さんには必要であるということです。
2020年2月現在、指導士の試験は全2回行われており、
第1回の結果は腎リハ学会HPから拝借します。
↓↓↓
受験者の職種の内訳は、医師41名、看護師19名、理学療法士189名、作業療法士11名、言語聴覚士2名、臨床検査技師2名、管理栄養士2名、臨床工学技士14名、臨床心理士１名、健康運動指導士4名でした。 筆記試験は、50問／60分の設問に対し、五者択一のマークシート方式で行いました。
得点分布は平均点80.4±8.6点(mean±SD)（分布46点～98点）でした。60点以上を合格とし、合格率は 98.2％でした。今回の受験合格者は285名となりました。
第1回腎臓リハビリテーション指導士として、計365名 が認定されました。
2020年2月23日には第2回指導士試験が開催され、僕も受験しました。
気は重いですが、結果はいずれ記載できたらと思います。
受験準備にはたくさんやることがあります。
優先してやらなければいけないのは、腎臓リハビリテーション学会に入会すること。
入会してないと受験はできません。
そして、受験の申請をする時（およそ9〜10月）に直近で2年の学会員であることが必要です。
早ければ早い方がいいということですね。
うれしいのは各職種の経歴は受験資格になってないところでしょうか。
認定や専門看護師だと5年の経験が最低ラインだったりしますよね。
あとは所属施設の理解を得たり、腎リハに関するニーズを検討したり、腎臓内科の先生と腎リハに関する情報を共有しておくことが必要でしょう。
でも、それも学会に入っておけば後でもできますけどね。
□おすすめの「腎リハ」ツイッタラー
その中でも、受験を考えている人は、
①振り返ることのできる腎臓病患者さんに関わった事例について簡単にまとめておくこと、
②腎臓病や腎リハに関する知識の習得に努めることと、
この2つは今からでも始めておくことをオススメします。
そんな時におすすめのツイッタラーをご紹介します。
@blognurumayu ぬるまゆ先生
お一人目は、@blognurumayu ぬるまゆ先生です。
腎臓リハビリテーション指導士試験前に…
— ぬるまゆ＠心臓リハビリ重視の循環器内科医💊ブロガーを目指して (@blognurumayu) February 16, 2020
自分の知識の整理のためにCPXのnoteを作ろうかと。
少しでも役立てばうれしいです。
今回はminimum VE/VCO2、Peak VO2 pulseについてです。
CPXを理解するために ～minimum VE/VCO2、Peak VO2 pulse とは～｜ぬるまゆ #note https://t.co/yksoqBksd5
ぬるまゆ先生は循環器内科医でありながら心リハ指導士をももつお方であり、
イケイケドンドンなイメージの循環器内科医とは印象の違う先生です。
先生の運営するnoteでは、心リハでは欠かせないCPX（心配運動負荷試験）についてわかりやすく解説されており、
CKD患者においてもCPXが推奨されていることからも、今後腎リハ指導士にも必須の知識となると思うのでおすすめです。
何より心リハの視点から語られる、内部障害に関するご発言は、全てのコメディカルにとって勉強になるものですので、ぜひご覧ください。
@yohtake たけお先生
お二人目は、@yohtake たけお先生です。
本日の自分ご褒美😊
— 内科医たけお＠腎臓✖心療 (@yohtake) February 22, 2020
これらで復習しつつ、
明日に備えます❣️
やっぱり腎臓面白い。
CKDに携わる人も。
普段はガチのCKD診療からは最近少し遠ざかってますが、改めて自分が腎臓内科医であることを再確認😂
#JSSR2020Tokyo pic.twitter.com/fNJa4bzFDY
たけお先生は、腎臓内科のご経験と心療内科医として緩和医療のご経験も豊富な先生です。
珍しいことに、「サイコネフロロジー」というCKDの患者さんやご家族の「こころ」を扱う学問についても精通しており、
包括的な視点が重要な腎臓リハビリの領域において、とても勉強になりますので、先生のご発言から目が離せません。
また、一般の方向けに、ブログ 『心身症なんて怖くない！』を運営されています。
たけお先生とは、twitterのDMでお約束し、お目にかかることができました。
とっても優しい言葉遣いと表情で患者さんも癒してくれているのでしょう。
@WvYota よーちゃんさん
3人目は、@WvYota よーちゃんさんです。
★ブログ更新 50日目
— よーちゃん@腎臓病PT (@WvYota) February 23, 2020
既存記事更新
フレイルにおける高齢者の転倒リスクとその原因
高齢者は加齢によって転倒リスクが高まります⤴️
そして独居であれば活動量が低下して転倒しやふい！
今回は孤立や閉じこもりなどの社会的フレイルの観点から転倒についてお話しします！https://t.co/LDLBrBt9Hw
理学療法士のよーちゃんさんは、内部障害リハに関する記事である、ブログ「腎Gym」を運営される理学療法士の先生です。
twitter、ブログともに、いつも情熱的な書き込みをみて、僕もとても刺激してもらっています。
コメディカルの視点で、腎リハについて語られているので、前のお二人の先生と合わせて勉強されると、さらにリハビリについて学びが深まっていくことでしょう。
■腎リハ指導士受験
ここからは、少し実際の受験に関する内容について記載をしていきたいと思います。
受験のためには一次審査の症例報告の合格が必須です。
こちらについては、また追記、もしくは別記事で記載したいと考えています。
晴れて一次試験をパスした後は、学術集会時に行われる、講習会と認定試験があります。
その2つと受験のために必要な参考図書についてご紹介します。
□講習会を受ける際のポイント
講習会は学術集会の前日の金曜15時〜18時20分までの３時間（休憩あり）行われます。
内容は、
①腎リハ総論
②腎臓病の病態生理
③運動療法総論
④運動療法のプロトコール（CKDについて）
⑤食事・栄養療法
⑥看護
の６項目を各30分ずつ行われます。
講習会の先生は各項目ごとに担当の医師、コメディカルが行ってくれましたが、
ポイントは、問題を知っている先生と知らない先生がいるということ。
講習会の内容も、問題を知っている先生と知らない先生とで、進め方が明らかに違うので、その辺りについて気にしながら聴くといいかもしれません。
逆に講習会の時点で、問題にコミットしてない知識について真剣に講義を受けるとちょっと勿体無いです（もちろん勉強することに意義はありますが）。
試験直前ですので、ここは素直に先生のいうことを聞いて勉強しましょう。
つまり、
この講習会に参加する意味は、試験に出るところ、出そうなところを見極めるために参加すべきということです。
①腎リハ総論では、東北大学の上月先生が、ガイドラインをもとに重要なところの指摘と詳しい説明を加えてくれます。
もちろん上月先生は試験問題を確認しているので、とても大事な点について話してくれます。
特に大事な図表についての話や、ガイドラインにない重要な情報についての言及は試験にも出ていました。必ずチェックしましょう！
④運動療法のプロトコール（CKDについて）について解説いただいた、松永先生も試験当日も会場にいたくらいなので、試験内容を知っていたようです。
松永先生は講師の先生の中で、1番具体的に重要な場所を教えてくださいました。
全て出たわけではないのですが、ガイドラインの勉強すべき場所は、上月先生と松永先生とで十分でした。
そして、⑤食事・栄養療法については、かなり重要でした。
後でも書きますが、栄養の講師の先生(名前を忘れてしまいました)も、おそらく問題について多少ご存知だったのではないかと思います。
講師を頼まれるくらいなので、重要箇所くらいは伝えられているのかもしれませんね。
なので、試験作成に携わっていない講師の方であっても、
試験内容に関する言及があった場合は、注意深く聞き、参考図書などをメモして試験までの間にチェックすることが望ましいと思います。
□認定試験のポイント
試験直後のざっくりした感想がこちらです。
腎リハ指導士試験だん。
— 🔥けいた🔥専門卒の専門看護師×楽しく稼ぐキャリアを考える (@keitamitsu) February 23, 2020
ざっくり、
病態 5
解剖生理 5
生化学 5
評価
ADL、QOL、心理、認知 5
運動、サルコ、フレ、PEW 10
運動 5
栄養・評価 7
チーム・看護 3
緊急 2
その他
選択肢いろんな要素が含まれてるので分けられませんが、
ガイドライン内から6割といったところ
全体５０問のうち、
恐れられていたCPXに関する問題は０（次回はどうかわかりません）と、期待はずれ。
栄養やその評価に関する出題が多く、7〜8問に影響していたと思います。
したがって、今後もポイントになる部分かと考えられます。
CKD患者を包括的に評価するための各方面の評価指標の下位項目や、
フレイル、サルコペニア、PEWなど（評価を含め）についてが多く出ていた印象です。
それぞれ５問ずつくらい出ていたので、学会側の指導士に期待するところの意図を感じました。
しかし、それは対策も立てやすいといことです。
試験方法はマーク式であり、五者択一でほとんど引っ掛け問題はなく、正しくないものや誤っているものには、丁寧にも下線も引いてありました。
問題は冊子になっており、１ページに５問ずつ。
マークシートも縦10問×横5問で区切られており、５問ごとに線が太く区切られているので、マークミスも起こしにくく、安心して進められました。
ここからは試験問題について、少し詳しく書きますね。
なお、腎臓リハビリテーションガイドラインを参考に出題された問題の情報やページ数を記載していきます。
尚、以下の内容に関しては随時更新していきますので、内容などに変更がある場合があります。ご了承ください。
ご指摘、ご質問についてもお待ちしております。
①腎リハ・CKDを巡る問題
腎リハの定義や目的に合致しないものを選ぶ問題や、
CKDを引き起こす基礎疾患や年齢特徴、患者の統計的データの知識が問われる問題がありました。
この辺はガイドラインの、腎リハの定義やそれに関連する情報を理解しているかが重要ですが、ガイドラインの序盤を読み込んでおくこと、講習会での先生の発言に注目していることで、重要な場所がわかります。
日本透析医学会ホームページ「わが国の慢性透析医療の現況」がとても参考になると思いますが、
学会HPから最新のものを確認してください。
②解剖生理・病態
主に腎臓や関連臓器、血管に関する解剖学的特徴や、腎臓で放出されるホルモンに関する問題が5問ほど出題されており、
医師や腎臓を専門に勉強されている方には余裕だったかもしれません。
特に、腎内分泌とその機能に関する基礎知識はいくつかの問題にも精通しますし、薬剤の選択にも影響する知識であると思いので、勉強しておくことをオススメします。
機能や構造に関しては、ガイドラインにはほとんど記載がない部分です。
「レニン・アンギオテンシン・アルドステロンが苦手です」と言った方は早めに手をつけておくといいでしょう。
オススメ参考書は、「腎臓リハビリテーション 第2版」です。
また、AKIを引き起こす病態の1つとして、横紋筋融解がありますが、
今回、横紋筋融解によって上昇する検査データは何かという問題が出ていました。
腎臓だけではなく、腎臓に関連する臓器などの問題も出されたことから、専門家を求める知識であると実感しました。
③検査データ（血液、心電図）
検査データに関する問題は多い印象でした。
ガイドラインにもあるように、尿検査、血液検査については確認しておいてください（P11）。
各項目の検査値も正常値などの把握も必要でした。
尿検査では、各項目がなんのための指標なのか、GFRの計算のためにどんな要素が値に影響するのか（P11）などの理解が問題を解くために重要でした。
その他、シスタチンC、パラアミノ馬尿酸などの値が何によって影響するのか、CKDの重症度分類もしっかり覚えておくといいと思います。
また、心電図の問題も出題されてました。
心電図の細かな読み取りの力は試されませんでしたが、CKDに特徴的な動脈硬化による心血管疾患についての知識も問われることが今後も予測されます。
④運動
運動負荷試験については、心肺運動負荷試験（CPX）については全く出ず、
カルボーネンの式を使った目標心拍数の計算が出ましたので、ガイドラインの計算式（P35）は頭に入れておくといいかもしれません。
運動処方では、監視下運動のためのFITTの4文字の意味を問う問題（P35）や、
有酸素運動の具体的な運動効果（P29）に関する問題、
血液透析患者の運動の注意点（P35）などが出されました。
運動処方時のリスク管理として、生活習慣病を持つ患者の運動の適応と禁忌（P33表1）や、
CKD患者のもっとも注意するべき合併症（P33）について、
運動療法の絶対的禁忌について（P41表1）の知識について問われる問題がありましたので、保存期CKD、透析患者の病態的特徴を理解した上で、図表を覚えておく必要がありそうです。
ガイドラインにはありませんが、METsに関する問題が１問でました。
VO2とMETsの関係と合わせて、METs表などを覚えておくといいでしょう。
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドラインから正解が導けましたので参考にしてみてください。
（ちなみに僕は間違ってました。心リハ指導士失格ですね。）
⑤栄養
栄養に関しては、フレイルなどの評価指標を含めると7〜８問に関連しており、やはり重要度が高い項目であると考えます。
何よりも重要なのは、保存期CKD患者と透析患者の食事療法基準です。
これは慢性腎臓病に対する食事療法基準2014年版を参考にしており、エネルギーやたんぱく質など、重症度分類別に摂取量が変化するのはしっかり押さえておきましょう。
また、栄養スクリーニングの方法として状態の評価においても、ガイドラインP18からわずか３ページですが、ここからも出題されています。
一般的なSGAやGNRIのみならず、サルコペニア、フレイル、PEWの栄養評価についても押さえておく必要があります。
⑥ADL,QOL,他
ADL評価については、Barthel IndexとFIMについて出ました（P22）。
Barthel Indexは歩行で、移動のために補助具を利用した場合は原点の対象となることを知っているかどうかを問われる問題があり、
FIMでは、簡単な症例で、介助者の見守りと時々手を出して介助するのが何点か、という問題で、FIMにおける自立と介助のレベルを、1〜7点で採点する際のポイントを把握しているかどうかを問われました。
どちらも、ADL尺度は採点基準についての知識を問われました。
あとはフレイルの基本チェックリスト（総合評価項目）についても一部問われていたと思います（P25）。
またQOL評価では、SF-36の下位項目について問われました（P26）。
こちらはガイドラインの表5に６項目あるのですが、選択肢には、表６の疾患特異的尺度（KDQOL）内のQOL尺度下位８項目の中から出題されており、少しひっかけだったと思いました。
ADLと合わせ、QOL尺度の各評価指標の下位項目についても理解している必要がありそうです。
その他にも、高次脳機能障害、うつ、不安などの評価スケールが選択肢に入ってきていましたので、来年以降もチェックしておくといいと思います。
こちらも腎臓リハビリテーション 第2版詳しい内容がありましたので、参考にしてみてください。
⑦看護、チーム医療
看護はチーム医療で大切な考え方や方針の決め方という部分に包含されていたので特別な学習はいらないと思います。
一部講習会でも言われていた、自己効力感（セルフエフィカシー）という言葉が選択肢にありましたので、
患者のセルフケア能力を伸ばすような理論やチームでの取り組みについての問題は今後も 2〜3問でることが予測されます。
また、心リハ指導士の試験では退院支援のことや地域での取り組みに関する知識を等問題もあるので、地域包括ケアシステムなどについては押さえておいても損はないかもしれません。
⑧救急対応
救急対応の問題は全部で２問あり。
基本的なBLSに関する知識が問われましたので、心配な人は基礎的な知識についてBLS、ACLSなどを利用して学習するのもいいかもしれません。
⑨腎移植後
腎移植患者の運動の効果について１題出題されています。
これに関しては、ガイドライン上エビデンスレベルがなく、推奨するということに止まっているので、具体的な運動方法などに言及する文言は今後しばらくは出ないと予測されます。
内容としては腎移植患者のフレイルや廃用症候群に対する運動や、QOLを高めることに繋がるといったレベルでの運動効果に止まっている（P73）。
そらが実質CKDの運動療法の基準にのっとって行えることが望ましいのでしょうが、腎移植後患者の治療や合併症が、運動に与える影響というのは理解しておいた方がいいかもしれません。
□参考図書
腎臓病関連
・腎臓リハビリテーションガイドライン
受験者には必須のテキストです。講習会でもこちらをベースに進められます。
実際に読み込む際などはPDF版でもどちらでもいいと思います。
ガイドラインはあくまでCKD患者の運動についてがメインなので、他の病態や栄養については別の参考書が必要になると思います。
・腎臓リハビリテーション 第2版
はっきり言って、この本をしっかり勉強すれば受かります、間違いなく。
運動部分についてもガイドラインよりもくわしく記載されており、ガイドラインでは不足している、透析患者の現況や栄養、病態なども十分に勉強が可能です。
第2版ではあるものの、高血圧やサルコペニアなどは2019年になり、新たにガイドラインなどが公表された分野については不足部分がありますので、2021年以降に試験を受ける方は、最新のガイドラインについてもチェックをしておいた方がいいと思います。
CKD診療についてはこちらがおすすめです。
エビデンスの推奨度などが明らかにされており、通常の診療レベルでの勉強にもなります。
上の腎臓リハビリテーション第2版は少し値段が高い、という方にもいいかもしれませんね。
腎リハガイドラインの弱点である栄養面についてはこれがあればバッチリです。
腎臓リハビリテーション第2版の栄養管理についてもこちらを参考に記してありますので、余裕のあるうちに確認しておくと、試験前に覚える場所について準備ができると思います。
・腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011
腎リハガイドラインでも腎移植患者の項目はこちらを参考にしています。
腎移植患者の運動のエビデンスはまだまだこれからなので、運動面よりも生活管理についての項目について出題される可能性があります。
2020年の試験でも、QOL面について問われる問題でした。
循環器、心肺運動負荷試験関連
言わずと知れた、心リハの入門書であり、心リハ指導士の公式参考書（今現在も！）です。
心肺運動負荷試験、運動療法の基本や循環動態への影響などについてはこちらでしっかり勉強できます。
少し前の本なので、参考にする場合はガイドラインなどと合わせて使用してください。
・高血圧治療ガイドライン2019
2019年に出たばかりの高血圧治療ガイドラインです。運動時というよりは、CKDの生活管理の中での目標とする値などはチェックしておくといいと思います。
以前のガイドラインからどのように数値目標が変更されたは知っておいてください。
・フレイル診療ガイド〈2018年版〉
透析患者の多くがフレイル、サルコペニアを合併していることからも、運動と栄養についてや、タンパク制限をしすぎない栄養療法が今後の課題になっていきます。
CKD患者の体で起きていることを十分アセスメントできることが重要になります。
■まとめ
指導士の認定試験を振り返って思ったことは、
CKD患者に対する運動療法のエビデンスレベルが低いために、細部までこだわった問題や選択肢が作れないのだろうということが見えてきました。
つまり、関連ガイドラインに沿った問題を中心に作っていくことでしか指導士試験自体の運営が難しいことから、
しばらくは、複雑な問題はあまり出ないのだろうと楽観視することができます。
もし仮にここ2~3年の間で深く掘り下げてくるとしたら、腎臓の病態や検査、フレイル・サルコペニア、そして栄養といったところでしょう。
いずれにしても、ガイドラインに沿った学習が重要なのは変わらないので、受験予定の人は、腎リハガイドライン、腎臓リハビリテーション〔第２版〕を中心に勉強を始めておくとよいでしょう。
また、追記していき、来年の試験前の息抜きに読めるようなものに仕上がっているといいな、と思います。
それでは、次回の受験生の皆さん頑張ってください！
普段は、専門看護師、心臓リハビリテーション指導士として働きつつ、料理や栄養の知識なんかをInstagramやブログを使って発信しています。「はじめまして」はこちらから。